Дакріоцистит: що відбувається зі сльозовим мішком і коли це небезпечно
Сльоза, яка не відходить через ніс, рано чи пізно починає застоюватися в кутку ока. У моїй практиці траплявся випадок, коли жінка два тижні лікувала «ячмінь» теплими компресами, а на прийомі з’ясувалося, що це дакріоцистит — гнійне запалення сльозового мішка. Така плутанина трапляється часто: симптоми схожі на кон’юнктивіт, ячмінь або алергію, але причина зовсім інша. У дорослих найчастіше страждають жінки 40–70 років, у новонароджених — це вроджена непрохідність сльозових шляхів, яка зазвичай минає до 1–2 місяців, але іноді потребує втручання.
Сльозовий мішок — це невелика порожнина у внутрішньому кутку очної ямки, куди стікає сльоза з верхньої та нижньої сльозових точок. Далі через нососльозову протоку (канал завдовжки 12–24 мм у дорослого) вона потрапляє в порожнину носа. Коли цей канал звужується або закупорюється, сльоза застоюється, бактерії розмножуються, і розвивається дакріоцистит. У міжнародній класифікації хвороб це H04.3 (гострий) та H04.4 (хронічний).
Запалення може бути гострим — з вираженим болем, набряком, почервонінням шкіри над мішком, гнійними виділеннями, підвищенням температури. Хронічна форма протікає м’якше: постійна сльозотеча, відчуття «піщинки» в оці, виділення при натисканні на ділянку біля носа. Без лікування обидві форми загрожують ускладненнями — від флегмони орбіти до сепсису, тому звертатися до офтальмолога варто при перших ознаках.
Як відрізнити дакріоцистит від кон’юнктивіту та ячменю
Головна відмінність — локалізація проблеми. При кон’юнктивіті запалюється вся слизова оболонка ока, при ячмені — волосяний фолікул вій, а при дакріоциститі — сльозовий мішок у внутрішньому куті, ближче до носа. Саме тут з’являється характерна припухлість розміром від горошини до квасолі, яка болить при натисканні.
| Ознака | Дакріоцистит | Кон’юнктивіт | Ячмінь |
|---|---|---|---|
| Де болить | Внутрішній кут ока, біля носа | Все око, свербіж повік | Край повіки, одна точка |
| Сльозотеча | Постійна, з гноєм при натисканні | Помірна, без гною | Не виражена |
| Набряк | Щільний у ділянці сльозового мішка | Набряк повік, кон’юнктиви | Локальна припухлість повіки |
| Температура | Можлива при гострій формі | Рідко | Рідко |
Щоб перевірити себе, можна зробити простий тест. Обережно натисніть чистим пальцем на ділянку біля основи носа, трохи нижче внутрішнього кута ока. Якщо з’являється крапля каламутної або жовто-зеленої рідини з сльозової точки — це майже завжди дакріоцистит або закупорка сльозової протоки. Але ставити діагноз за цим тестом не варто: його має підтвердити лікар за допомогою проби Веста, рентгенографії з контрастом (дакріоцистографія) або зондування.
Найпоширеніші причини закупорки нососльозового каналу
У дорослих дакріоцистит найчастіше розвивається після 40 років через вікове звуження протоки, хронічних синуситів, алергічних ринітів, травм носа або перенесених операцій. Жінки страждають у 5–10 разів частіше за чоловіків — це пов’язано з вужчим анатомічним просвітом каналу та гормональними змінами. До інших причин належать:
- хронічний гайморит, етмоїдит, поліпи носа;
- переломи кісток носа та орбіти;
- пухлини сльозового мішка, порожнини носа, навколоносових пазух;
- тривале застосування деяких очних крапель (особливо з антибіотиками та консервантами);
- системні захворювання — саркоїдоз, гранулематоз Вегенера, цукровий діабет.
У новонароджених причина зазвичай інша — у 6–12% малюків при народженні зберігається желатинозна пробка (мембрана Гаснера) у нижньому відділі нососльозової протоки. У більшості випадків вона розсмоктується самостійно протягом перших тижнів життя. Якщо цього не сталося до 2–3 місяців, розвивається вроджений дакріоцистит — про нього окрема розмова далі.
Коли терміново звертатися до лікаря
Дакріоцистит — не та проблема, з якою варто «перечекати вдома». Гостре гнійне запалення може за кілька днів перейти в флегмону орбіти (це загрожує зору) або в сепсис. Викликайте швидку або їдьте в офтальмологічне відділення, якщо:
- набряк швидко росте, шкіра над сльозовим мішком почервоніла й гаряча;
- піднялася температура вище 38°C, з’явився озноб, головний біль;
- обмежена рухливість ока, двоїння, біль при русі очного яблука;
- з’явився тризм (важко відкрити рот) — ознака переходу процесу в підскроневу ямку;
- дитина до 1 року плаче, відмовляється від їжі, у неї гнійні виділення з одного ока та припухлість у внутрішньому куті.
У плановому порядку до офтальмолога записуються при хронічній сльозотечі, що триває понад 1–2 тижні, особливо якщо вона однобічна та супроводжується виділеннями. Чим раніше проведуть діагностику, тим простіше лікування. У запущених випадках без операції не обійтися.
Як підтверджують діагноз
Скарги та огляд — це лише початок. Щоб підтвердити дакріоцистит і виключити пухлину або травматичне пошкодження кістки, офтальмолог призначає:
- Пробу Веста (коларголова проба). У кон’юнктивальний мішок закапують 1–2 краплі 3% розчину коларголу. У нормі фарба має з’явитися в носі за 3–5 хвилин (позитивна проба). Якщо ні — прохідність порушена.
- Дакріоцистографія — рентген із контрастною речовиною, яку вводять через сльозову точку. Показує рівень і протяжність закупорки.
- КТ або МРТ придаткових пазух носа — якщо є підозра на пухлину, поліпи, кісткові ушкодження.
- Бактеріологічний посів гною з визначенням чутливості до антибіотиків — потрібен при рецидивних і гострих формах.
- Зондування сльозових шляхів — діагностична й одночасно лікувальна маніпуляція, особливо у дітей.
Не варто відмовлятися від КТ, якщо лікар його призначив. Звичайний рентген не покаже м’якотканинні утвори й поліпи, а в підозрілих випадках без комп’ютерної томографії легко пропустити пухлину сльозового мішка — вона трапляється рідко, але має серйозні наслідки. За даними досліджень, опублікованих у базі PubMed, у 0,5–1% випадків хронічної непрохідності сльозових шляхів у дорослих виявляють новоутворення, тому знецінювати цю діагностику не варто.
Лікування дакріоциститу у дорослих: від антибіотиків до операції
Тактика залежить від форми, причини та стадії. Гострий процес спочатку стабілізують медикаментозно, потім, коли запалення вщухне, зазвичай пропонують операцію. Хронічний — лікують переважно хірургічно, бо консервативні методи дають лише тимчасовий ефект.
Етап 1. Гостра фаза: зняти запалення
При гострому дакріоциститі призначають системні антибіотики (зазвичай амоксицилін з клавуланатом, фторхінолони або цефалоспорини — за результатами посіву). Місцево — антибактеріальні краплі (фузидієва кислота, моксифлоксацин, тобраміцин, ципрофлоксацин) до 6–8 разів на день у перші дні, далі 3–4 рази. Обов’язково промивають сльозові шляхи розчином фурациліну або декасану через сльозову точку — це робить лікар, не самостійно.
Коли гнійний інфільтрат «дозрів» (зазвичай на 3–7 день), його розкривають під місцевою анестезією. Це не операція у повному сенсі — просто евакуація гною, яка полегшує стан і прискорює одужання. Після розтину рану промивають, ставлять дренаж, продовжують антибіотики. Приблизно через 7–10 днів, коли рана загоїться, вирішують питання про планове хірургічне втручання.
Етап 2. Планова операція: дакриоцисториностомія
Золотий стандарт — дакриоцисториностомія (DCR). Суть: хірург створює нове сполучення між сльозовим мішком і порожниною носа в обхід заблокованої ділянки. Розріз роблять збоку від носа (зовнішня DCR) або через ніс (ендоназальна DCR). За даними Американської академії офтальмології, успішність зовнішньої DCR сягає 90–95%, ендоназальної — 80–90%, при цьому остання менш травматична і не залишає рубця на обличчі.
| Метод | Як роблять | Переваги | Недоліки |
|---|---|---|---|
| Зовнішня DCR | Розріз 10–15 мм збоку від носа, формування кісткового вікна, нове співвустя | Найвища ефективність, можливість працювати з рубцями | Рубець на шкірі, довша реабілітація |
| Ендоназальна DCR | Через ніс ендоскопом, без розрізів на обличчі | Немає рубця, швидке відновлення, можна поєднати з ЛОР-операціями | Технічно складніша, потребує дорогого обладнання |
| Лазерна DCR | Кісткове вікно формують лазером | Менша кровотеча | Вища ціна, частіші рецидиви, рубцювання |
| Балонна дакриопластика | Розтягнення заблокованої ділянки балоном | Малоінвазивно, можна під місцевою анестезією | Ефективна лише при частковій закупорці, рецидиви у 30% |
Операція триває 30–60 хвилин, найчастіше під місцевою анестезією з седацією. У сльозові шляхи тимчасово встановлюють силіконовий стент (трубку), який залишають на 4–12 тижнів, щоб сформувався новий канал. Після операції протягом тижня можливі набряк повік, синці, помірна біль — це нормально. Повне відновлення займає 2–4 тижні.
Чи можна обійтися без операції
У дорослих — майже ніколи. Консервативне лікування (масаж, промивання, антибіотики) лише тимчасово знімає загострення, але не усуває механічну перешкоду. За статистикою, у 60–70% пацієнтів без операції трапляються рецидиви протягом року. Відкладати втручання не варто ще й тому, що хронічне запалення поступово руйнує сльозовий мішок і стоншує кістку — пізніше оперувати важче.
Виняток — пацієнти з тяжкими супутніми хворобами, яким протипоказаний наркоз. Для них можливе тривале підтримуюче лікування: регулярне промивання, антибактеріальні краплі, масаж. Але це компроміс, який потрібно обговорити з лікарем.
Дакріоцистит у новонароджених: чим відрізняється і що робити батькам
Якщо у немовляти з перших днів або тижнів життя «закисає» одне око, з’являються жовтуваті виділення після сну, а сльоза стоїть у внутрішньому куті — це класична ознака вродженої непрохідності нососльозової протоки (дакріостенозу). Зустрічається у 6–12% новонароджених, частіше у хлопчиків. У 90% випадків желатинозна мембрана розсмоктується сама протягом 1–2 місяців. Якщо ні — розвивається дакріоцистит новонародженого.
Крок 1 (тиждень 1–2): масаж і гігієна
Лікар навчить техніці масажу. Коротко: вимийте руки, обережно натисніть вказівним пальцем на ділянку внутрішнього кута ока, зміщуючи донизу з невеликим зусиллям (тиск має пробити мембрану). Робіть 5–10 рухів перед кожним годуванням. Паралельно промивайте око фізіологічним розчином або відваром ромашки, закапуйте антибактеріальні краплі (тільки за призначенням). Це працює у 80–90% випадків, якщо почати вчасно.
Крок 2 (тиждень 4–6): зондування
Якщо масаж не допоміг, дитячий офтальмолог під місцевою анестезією проводить зондування — тонким зондом розкриває мембрану і промиває канал. Успіх — 85–90%, ускладнення рідкісні. Роблять зазвичай у віці 4–6 місяців, коли дитина вже трохи зміцніла. Якщо перше зондування не спрацювало, через 2–3 місяці можна повторити.
Крок 3 (після 1 року): операція
Якщо зондування не допомогло або дакріоцистит рецидивує, проводять дакриоцисториностомію вже в дитячому віці. У дітей операцію виконують переважно ендоназально, з 3–4 років. Діти переносять її добре, рубця на обличчі немає. Відмовлятися не варто: хронічне запалення загрожує кератитом, виразкою рогівки та навіть менінгітом у разі поширення інфекції.
Приклад із практики: у дитини 5 місяців дакріоцистит тривав 3 місяці, батьки масажували правильно, але мембрана не розсмокталася. Після одного зондування в офтальмологічному центрі проблема зникла за 2 дні. Через рік спостереження — рецидивів немає. Це типовий сценарій, який зайвий раз показує, що зволікати зі зверненням до лікаря не варто.
Профілактика: як знизити ризик рецидиву
Навіть після успішної операції сльозові шляхи потребують уваги. Повністю уникнути ризику неможливо, але можна суттєво його знизити.
- Своєчасно лікувати нежить, синусит, алергічний риніт — це основні причини повторної закупорки.
- Уникати травм носа, при необхідності звертатися до ЛОРа для корекції викривленої перегородки.
- Не зловживати судинозвужувальними краплями в ніс — вони порушують кровопостачання слизової.
- Дотримуватися гігієни очей, не торкатися їх брудними руками.
- При носінні контактних лінз ретельно дотримуватись правил догляду.
- Контролювати хронічні хвороби — діабет, аутоімунні стани, алергію.
- Після операції не пропускати контрольні огляди та своєчасно знімати стенти.
Якщо помітили, що одне око «плаче» без причини довше тижня, не займайтеся самолікуванням. Запишіться до офтальмолога, зробіть пробу Веста та рентген сльозових шляхів. Раннє звернення дозволяє обійтися мінімальним втручанням і зберегти нормальний відтік сльози на роки.
Діагностика та лікування в Україні: що доступно
В Україні допомогу при дакріоциститі надають у державних офтальмологічних відділеннях обласних лікарень, у приватних клініках та спеціалізованих центрах. У Києві це, зокрема, Центр мікрохірургії ока, Офтальмологічна клініка «Новий зір», клініка «Аілаз», Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова в Одесі. У Львові, Дніпрі, Харкові також є профільні відділення з ендоскопічним обладнанням.
За європейськими стандартами (наприклад, рекомендації European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery — ESOPRS) ендоназальна DCR вважається методом вибору при первинному втручанні, оскільки дає зіставний результат із зовнішньою DCR і не залишає рубця. Українські хірурги поступово переходять на цю методику, але в державних лікарнях досі часто виконують класичну зовнішню DCR — через кращу оснащеність операційних і нижчу вартість. Приватні клініки пропонують обидва варіанти, включно з лазерною DCR, але ціна коливається від 15 000 до 80 000 грн залежно від методу та статусу клініки.
З 2024 року ендоназальну дакриоцисториностомію почали включати до пакетів НСЗУ за напрямком «Офтальмологія», тобто за наявності направлення від сімейного лікаря частина витрат покривається. Уточнювати це варто безпосередньо в обраній клініці — перелік послуг у рамках пакета змінюється щороку. У США подібні операції проводять амбулаторно під легкою седацією, в Україні частіше — з 1–2-денним перебуванням у стаціонарі, що пов’язано з нормами МОЗ та організаційними особливостями. Загалом підхід до діагностики та хірургії в українських клініках за останні 10 років суттєво наблизився до європейських протоколів, хоча в державному секторі ще відчувається дефіцит ендоскопічного обладнання та навчених ЛОР-офтальмологічних бригад.
Історія лікування дакріоциститу: від давнини до лазерів
Дакріоцистит — хвороба не нова. Опис сльозових шляхів знаходили ще в працях давньогрецького лікаря Галена (II ст. н.е.), а в Середньовіччя арабські хірурги, зокрема Абу аль-Касим (936–1013), запропонували перші зонди для промивання протоки. У Європі інтерес до проблеми відродився в XVIII столітті: у 1724 році французький анатом Жан-Луї Пті опублікував детальний опис сльозового мішка, а в 1750 році його співвітчизник Домінік Аніель виконав першу успішну дакриоцисториностомію через розріз на обличчі. Метод називали «операцією за Тоті» на честь італійського офтальмолога Адольфо Тоті, який у 1904 році стандартизував техніку зовнішньої DCR і зробив її масовою.
У XIX столітті в Європі дакріоцистит лікували переважно промиваннями, припіканнями та розрізами — з високою частотою рецидивів і рубцювання. Справжній прорив стався в 1893 році, коли французький офтальмог Еміль Віє зробив першу внутрішньоносову дакриоцисториностомію, але тоді не було ендоскопів, і контроль через ніс був утруднений, тому метод не набув поширення. Інтерес до нього повернувся лише в 1980-х, коли з’явилися жорсткі ендоскопи, а в 2000-х — гнучкі відеоендоскопи з високою роздільною здатністю, що зробили ендоназальну DCR рутинною.
У 1990-х з’явилися лазерні технології (Ho:YAG, KTP), які дозволяли формувати кісткове вікно без свердла — з мінімальною кровотечею. Спочатку їм пророкували «революцію», але практика показала, що рубцювання в зоні лазерного впливу знижує ефективність до 70–80%, тому лазерну DCR зараз застосовують рідше, ніж класичну. Балонна дакриопластика, популярна в 2000-х, також поступилася місцем ендоскопічним методикам. У 2020-х увагу привертають мініінвазивні стенти з покриттям проти рубцювання (drug-eluting stents) — вони поки що проходять клінічні випробування, але результати обнадійливі. Коротко: від розрізу скальпелем через ніс до ендоскопа з 4K-камерою — за 40 років підхід змінився кардинально, але принцип залишився той самий: дати сльозі новий шлях у ніс.
Можливі ускладнення: чому не варто чекати
Якщо дакріоцистит не лікувати, запалення поширюється на навколишні тканини. Найнебезпечніші сценарії:
- Флегмона сльозового мішка — гній розливається в м’які тканини повік, щоки, перенісся. Лікується тільки в стаціонарі, можливі рубці на все життя.
- Флегмона орбіти — інфекція проникає в очну ямку. Загрожує втратою зору, менінгітом, тромбозом кавернозного синуса. Летальність без лікування — до 20%.
- Виразка рогівки — постійні гнійні виділення інфікують рогівку, на ній утворюється дефект, який важко загоюється.
- Сепсис — особливо в пацієнтів з імунодефіцитом, цукровим діабетом, літніх людей.
Після операції ускладнення трапляються рідко: тимчасове кровоточиво з носа (5–10%), зміщення стента (3–5%), рецидив закупорки (5–10%). Дотримання рекомендацій хірурга — промивання носа сольовими розчинами, уникнення фізичних навантажень перші 2 тижні, контроль стента — знижує ці ризики.
Міфи про дакріоцистит, які заважають лікуванню
За роки практики я чув чимало «народних» тверджень, які часто шкодять більше, ніж сама хвороба. Ось найпоширеніші.
«Промиватиму око чаєм, і все мине». Промивання знімає зовнішні виділення, але не усуває застій сльози в мішку. Без лікування інфекція поширюється, особливо у маленьких дітей. Чай нестерильний, може подразнювати слизову, а у немовлят провокує алергію. Краще використовувати аптечний фізрозчин або відвар ромашки за рекомендацією лікаря.
«Дакріоцистит — це ячмінь, пройде сам». Ячмінь — це запалення волосяного фолікулу на повіці, дакріоцистит — це проблема внутрішнього кута. Локалізація різна, лікування різне. Ячмінь може минути за 5–7 днів, дакріоцистит без втручання тримається місяцями й ускладнюється.
«Операція — це страшно, від неї гірше». Навпаки: сучасні методи дають 90–95% успіху, ускладнення рідкісні, реабілітація займає 2–4 тижні. А от відмова від операції загрожує флегмоною, сепсисом і тривалим стаціонаром з антибіотиками.
«Після операції сльоза не вироблятиметься нормально». Сльозовий мішок не виробляє сльозу, він лише збирає її перед відтоком. Саму сльозу продукує сльозова залоза, тому після DCR функція зберігається, тільки тепер сльоза йде «в обхід» перешкоди. Сухості ока не виникає.
«У немовлят все минає само, не чіпайте дитину». У 90% так, але у 10% без втручання розвивається хронічний дакріоцистит. Зондування — це 2–3 хвилини під місцевою анестезією, дитина не страждає. Ризик ускладнень від зондування значно нижчий, ніж від хронічного запалення.
Часті запитання (FAQ)
Чи може дакріоцистит пройти сам без лікування?
У новонароджених — так, у 80–90% випадків мембрана розсмоктується до 1–2 місяців. У дорослих — практично ніколи: механічна перешкода не зникає сама, а з роками лише посилюється через рубцювання.
Скільки триває реабілітація після дакриоцисториностомії?
Повернення до звичайного життя — через 7–10 днів, повне відновлення — 2–4 тижні. Синці та набряк повік проходять за 10–14 днів, стент знімають через 1–3 місяці залежно від клініки.
Чи можна робити операцію влітку, коли спека і алергія?
Так, пора року не має принципового значення. Якщо у вас сезонна алергія, обговоріть із лікарем додаткову підготовку — антигістамінні, контроль риніту. Сама операція однаково ефективна в будь-яку пору року.
Чи є альтернатива операції при хронічному дакріоциститі?
Консервативне лікування (масаж, промивання, антибіотики) лише тимчасово знімає симптоми. Стійкий ефект дає тільки хірургічне відновлення відтоку. У важких випадках, коли операція протипоказана, обмежуються регулярним промиванням і краплями.
Чи можна носити контактні лінзи при дакріоциститі?
Не рекомендується до повного одужання. Гнійні виділення та бактерії осідають на лінзі, провокують кератит і виразку рогівки. Після операції лінзи можна повертати через 2–4 тижні, коли лікар підтвердить нормальний відтік.
Як часто трапляються рецидиви після операції?
За даними ESOPRS і AAO, рецидиви після зовнішньої DCR — 5–10%, після ендоназальної — 10–20%, після лазерної — 20–30%. Повторне втручання можливе, його ефективність зазвичай не нижча за першу операцію.
Чи небезпечний дакріоцистит під час вагітності?
Сама хвороба не загрожує плоду, але лікування обмежене: багато антибіотиків і анестетиків протипоказані. Зазвичай проводять місцеву терапію, масаж, промивання, а операцію планують на післяпологовий період. Рішення приймає офтальмолог спільно з гінекологом.
Чи передається дакріоцистит у спадок?
Сам по собі — ні. Але анатомічна схильність (вузька нососльозова протока, особливості будови кістки) може успадковуватися. Якщо у батьків був хронічний дакріоцистит, у дитини ризик вродженої непрохідності трохи вищий за середній.
Куди звертатися в Україні з підозрою на дакріоцистит?
Спочатку — до офтальмолога в поліклініці або приватній клініці. Лікар проведе пробу Веста, за потреби направить на КТ і до ЛОРа. Операцію роблять в офтальмологічних відділеннях обласних лікарень або спеціалізованих центрах. З напрямком від сімейного лікаря частина витрат може покриватися НСЗУ.
Дакріоцистит — не та проблема, яку можна «перетерпіти». Якщо одне око постійно «плаче», з’являються виділення чи біль у внутрішньому куті, запишіться до офтальмолога протягом тижня. Раннє звернення дозволяє обійтися мінімальним втручанням і зберегти нормальний відтік сльози на роки. Докладніше про будову сльозового апарату та фізіологію відтоку сльози — у статті Сльозова залоза у Вікіпедії.
Залишити відповідь